调查报告中提到2021年12月31日16时05分左右，南通中天设备安装有限公司第四分公司杨英文、李学华、张盼盼三人在水泥库侧高约20米处进行钢结构平台安装施工;16时50分左右，杨英文在移动过程中解开安全带扣，不慎从高处坠落，同时李学华因未站稳被安全带吊挂在空中受伤。救护人员赶到事故现场对杨英文进行检查后宣布杨英文死亡，李学华因未站稳被安全带吊挂在空中时扭伤腰部位置而被送往北流市人民医院治疗，于2022年1月15日出院。本起事故造成1人死亡、1人受伤。
本起事故造成直接经济损失为南通中天设备安装有限公司第四分公司向死者杨英文家属赔偿160万元。
通过对事故发生单位概况、事故发生经过、事故救援情况的调查取证和研究分析，查明“12·31”事故发生的直接原因是：杨英文在未取得高处作业操作证的情况下进行登高作业，在移动过程中解开安全带扣，不慎从高处坠落而导致死亡。经调查，北流市路宝水泥有限公司“12·31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
北流市路宝水泥有限公司“12·31”
高处坠落事故调查报告
2021年12月31日16时50分许，位于广西北流市民乐镇的北流市路宝水泥有限公司二期粉磨站施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、1人受伤。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，2022年1月4日，市政府成立了北流市路宝水泥有限公司“12·31”事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由市政府办副主任担任组长，市应急局、市公安局、市人社局、市总工会的有关人员为事故调查组成员，并邀请市纪委监察委派员参加组成，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)工程合同情况
2021年8月10日，江苏省南通中天设备安装有限公司第四分公司与北流市路宝水泥有限公司签订了《北流市路宝水泥有限公司2X4500t/d熟料水泥生产线二期水泥系统工程》(钢结构制安工程合同)。合同约定：南通中天设备安装有限公司第四分公司承建从二期水泥调配站至水泥储存、输送及水泥汽车散装车间内的钢结构制安工程。
(二)事故相关单位情况
1.事故单位
北流市路宝水泥有限公司，成立日期：2011年6月27日，统一社会信用代码：9145098157****393U，法定代表人：安克盈，类型：其他有限责任公司，住所：北流市民乐镇红岭路001号，注册资本：伍仟万圆整，营业期限：2011年6月27日至2061年6月26日，经营范围：水泥及熟料生产、销售、仓储、运输;商品混凝土及水泥制品生产、销售;石灰石开采、加工、销售;废石料销售;建筑骨料、机制砂生产、销售;钢材、建筑材料销售;水泥生产技术咨询服务。
2.涉事单位
南通中天设备安装有限公司第四分公司，成立日期：2012年9月11日，统一社会信用代码：9132061205****90X6，法定代表人：秦建新，类型：有限责任公司分公司，营业场所：南通市通州区平潮镇云台山村31组，经营范围：机电设备安装工程施工(凭资质证书经营);通用设备制造;钣金加工。
经查，该公司有安全生产许可证(苏)JZ安许证字〔2005〕060525和建筑业企业资质证书。
(三)事故相关人员信息
姜海峰，男，35岁，身份证号：320602********6217，住址：江苏省南通市崇川区江海名苑2幢1105室，工作单位：南通中天设备安装有限公司第四分公司，职务：总经理。
卫小成，男，46岁，身份证号：320624********6557，地址：江苏省通州市平潮镇胜利北村95号，工作单位：南通中天设备安装有限公司第四分公司，职务：项目负责人。
张盼盼，男，34岁，身份证号：410381********7332，地址：河南省洛阳市洛龙区龙门镇龙门村5组108号，工作单位：南通中天设备安装有限公司第四分公司，工种：焊工，未签订劳务合同。
杨英文，男，53岁，身份证号：511124********5310，地址：四川省井研县高凤乡长胜村7组1号，工作单位：南通中天设备安装有限公司第四分公司，工种：焊工，未签订劳务合同，本起事故死者。
李学华，男，49岁，身份证号：512323********381X，地址：重庆市南川市太平场镇河沙村15组，工作单位：南通中天设备安装有限公司第四分公司，工种：焊工，未签订劳务合同，本起事故伤者。
李丁，男，41岁，身份证号：452323********5510，地址：广西全州县东山瑶族乡白竹委梨子坪村34号，工作单位：北流市路宝水泥有限公司，职务：安全环保部经理。
陈凯，男，37岁，身份证号：450802********8715，地址：广西贵港市港北区南平路33号院42幢3单元202室，工作单位：北流市路宝水泥有限公司，职务：安全员。
(四)现场勘验情况
事故点位于广西北流市民乐镇的北流市路宝水泥有限公司二期粉磨站施工现场，施工现场被2米高的铁皮作围墙围着，施工现场空地长22.3米，宽12.9米;空地旁有两个圆柱形库，圆柱形库中通道长18.5米，两个圆柱形库之间的距离为5米，两个圆柱形库中间是一个在建的物料提升机平台，平台由两条水泥柱和两个圆柱形库钢铁支撑点作为支撑柱，水泥柱规格为70厘米×70厘米，水泥柱与水泥柱之间的距离为7.6米，水泥柱与圆柱形库钢铁支撑点的距离为4.2米，平台中间放着一台物料提升机，物料提升机规格为90厘米×65厘米，水泥柱高15米，水泥柱上的钢梁长19米，钢梁规格为30厘米×30厘米;钢梁板长7.6米，宽4.2米，直径15厘米;钢丝绳直径16毫米;水泥柱与事故点的距离为6.6米，事故点有少量血迹。
二、事故发生经过、救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2021年12月31日16时05分左右，南通中天设备安装有限公司第四分公司杨英文、李学华、张盼盼三人在水泥库侧高约20米处进行钢结构平台安装施工;16时50分左右，杨英文在移动过程中解开安全带扣，不慎从高处坠落，同时李学华因未站稳被安全带吊挂在空中受伤。
(二)事故救援情况
南通中天设备安装有限公司第四分公司卫小成接到高处坠落事故报告后立即拨打120急救电话和110报警电话，17时30分左右，救护人员赶到事故现场对杨英文进行检查后宣布杨英文死亡，李学华因未站稳被安全带吊挂在空中时扭伤腰部位置而被送往北流市人民医院治疗，于2022年1月15日出院。
(三)善后处理情况
相关部门获悉事故情况后，市政府及相关单位立即启动事故应急预案，市应急局、市公安局、民乐镇政府等单位有关人员赶赴事故地点，开展现场处置工作，责令停止施工，在事故现场设置警戒线，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查及现场勘察奠定基础。
2022年1月3日，南通中天设备安装有限公司第四分公司与死者杨英文家属协商达成一致，双方签订赔偿协议书。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成的人员伤亡情况
本起事故造成1人死亡、1人受伤。
1.死者杨英文,男，出生日期：1968年10月12日，住址：四川省井研县高凤乡长胜村7组1号，身份证号码：511124********5310。
2.伤者李学华，男，出生日期：1973年2月10日，住址：重庆市南川市太平场镇河沙村15组，身份证号码：512323********381X。
(二)事故造成的直接经济损失
本起事故造成直接经济损失为南通中天设备安装有限公司第四分公司向死者杨英文家属赔偿160万元。
四、事故发生的原因和事故性质
通过对事故发生单位概况、事故发生经过、事故救援情况的调查取证和研究分析，查明“12·31”事故发生的原因是：
(一)事故发生的直接原因
杨英文在未取得高处作业操作证的情况下进行登高作业，在移动过程中解开安全带扣，不慎从高处坠落而导致死亡。
(二)事故发生的间接原因
1.南通中天设备安装有限公司第四分公司在北流市路宝水泥有限公司建设的项目中未建立安全生产管理机构;未按照有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训合格后才可上岗作业，未进行员工三级安全教育培训;未按规定应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员上岗;未能按规定在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志;施工人员未取得相关的高空特种作业资格就安排上岗。
2.南通中天设备安装有限公司第四分公司总经理姜海峰，未履行安全管理职责;未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除安全生产事故隐患;未建立、健全本单位安全生产责任制和组织制定并实施本单位安全教育和培训计划;未组织或者参与本单位的生产安全事故应急救援演练;未制止作业人员违反安全管理规章制度进行高危作业的行为。
3.南通中天设备安装有限公司第四分公司项目负责人卫小成，未落实作业现场安全管理工作，未能及时发现和制止违章作业行为。
4.北流市路宝水泥有限公司安全环保部经理李丁和安全员陈凯，未严格履行公司安全生产工作岗位职责;未及时制止和纠正违反操作规程的行为;未全面落实安全检查，及时消除安全隐患。
(三)事故性质
经调查，北流市路宝水泥有限公司“12·31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，现对“12·31”事故责任人员和责任单位提出如下处理建议：
(一)南通中天设备安装有限公司第四分公司在北流市路宝水泥有限公司建设的项目中对安全生产重视不够，未建立安全生产管理机构;未按规定应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员;未按照有关规定对从业人员进行安全生产教育和培训合格后才可上岗作业，从业人员无安全培训记录档案;未能按规定在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志;施工人员未取得相关的特种作业资格就安排上岗。其行为违反了《安全生产法》第二十四条第二款①，第二十八条第一款、第四款②，第三十条③，第三十五条④，第四十五条⑤规定;建议由北流市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项⑥对南通中天设备安装有限公司第四分公司进行行政处罚42万元整。
(二)南通中天设备安装有限公司第四分公司总经理姜海峰，其未履行安全管理职责。在工作中未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全教育和培训计划;未能够落实对现场安全生产工作督查、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现及消除安全生产事故隐患;未组织或者参与本单位的生产安全事故应急救援演练;未制止作业人员违反安全管理规章制度进行高危作业的行为。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项⑦规定;建议由北流市应急管理局根据《安全生产法》第九十五条第(一)项⑧对南通中天设备安装有限公司第四分公司总经理姜海峰进行行政处罚上一年年收入百分之四十的罚款，
(三)南通中天设备安装有限公司第四分公司项目负责人卫小成，未落实作业现场安全管理工作，未能及时发现和制止违章作业行为，建议由南通中天设备安装有限公司第四分公司根据其公司规章制度对卫小成进行公司内部处理。
(四)北流市路宝水泥有限公司证照齐全有效;建立健全了规章制度;配备具有资质的管理和技术人员，并签订安全目标责任书;为员工购买意外伤害保险;购买并发放正规的劳动安全防护用品;编制了现场处置方案，制定演练计划，开展演练;制定培训计划，开展了安全培训，并进行了考核;进行了安全技术交底。北流市路宝水泥有限公司履行了企业的安全生产主体责任，对事故无责任，免予处罚。
(五)北流市路宝水泥有限公司安全环保部经理李丁和安全员陈凯，未严格履行公司安全生产工作岗位职责;未制止和纠正违反操作规程的行为;未全面落实安全检查，及时消除安全隐患。建议由北流市路宝水泥有限公司根据其公司规章制度对李丁和陈凯进行公司内部处理。
(六)南通中天设备安装有限公司第四分公司焊工杨英文，在未取得高处作业操作证的情况下进行登高作业，在移动过程中解开安全带扣导致其高处坠落死亡，因其已死亡，依法不再追究其相关责任。
六、事故防范和整改措施
北流市路宝水泥有限公司“12·31”高处坠落事故的教训极其深刻和惨痛，必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加强管理，采取有力措施，遏制类似事故的发生。
(一)南通中天设备安装有限公司第四分公司要认真吸取事故教训，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，建立安全生产管理机构，明确安全生产管理责任，认真落实安全生产主体责任，切实履行《安全生产法》规定的法定职责。
(二)南通中天设备安装有限公司第四分公司要加强对现场作业人员的安全生产教育培训和安全技术交底工作，提高现场作业人员安全意识，并指定专人加强作业现场管理与协调，特种作业必需取得资格证才安排上岗，杜绝违章作业现象。
(三)南通中天设备安装有限公司第四分公司要进一步明确和落实安全生产责任制，提高安全生产管理水平，杜绝管理不到位现象。
(四)南通中天设备安装有限公司第四分公司要严格落实危险作业审批制度，切实加强对作业过程中存在的风险点的研判和评估，做好作业过程中的安全防范措施和监管工作，确保作业安全。
(五)北流市路宝水泥有限公司要切实提高安全监管人员的责任心，严格执行安全管理规定和安全控制工序，认真履行协调、监督职责，对监管过程中发现的安全隐患和问题要坚决采取措施督促整改到位。
《中华人民共和国安全生产法》①第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。②第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。③第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。④第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。⑤第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。⑥第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。⑦第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。⑧第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。